南都訊 記者程姝雯 1月24日，審計署發(fā)布的2017年一號公告揭開“全民醫(yī)保”背后隱藏的問題。公告顯示，在去年對醫(yī)療保險基金的專項審計中發(fā)現(xiàn)有15 .78億元的醫(yī)保資金存在違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關(guān)部門移送違法違紀問題線索421起。
“管理短板”：1.4億提現(xiàn)購物
去年8—9月，審計署組織地方審計機關(guān)對基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進行專項審計。審計抽查了28個省本級(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團)、166個市本級和569個縣(市、區(qū))2015年和2016年上半年的基金管理使用情況。抽查資金達3433.13億元，延伸調(diào)查的定點醫(yī)療機構(gòu)達3715個、定點零售藥店達2002個。
審計公告顯示，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理的“短板”主要體現(xiàn)在以下方面：
部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位。到2016年6月，審計地區(qū)有95 .09萬名職工未參加職工基本醫(yī)療保險；
部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范。最為典型的是，有1 .4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店；
由于制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行，也會導致重復參保、財政多補助、欠繳醫(yī)療保險費、拖欠定點機構(gòu)結(jié)算款和職工醫(yī)療費等問題；
此外，審計還發(fā)現(xiàn)有部分定點機構(gòu)和個人騙取套取醫(yī)?；?、部分醫(yī)療和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)加價或收費的問題。
“醫(yī)患合謀”：美容竟算醫(yī)保
“騙保”不僅僅發(fā)生在商業(yè)保險，在“全民醫(yī)保”中同樣存在。
審計結(jié)果公告披露，在騙取、套取醫(yī)?；鸱矫?，有923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。此外，還有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。
公告后附的180多個典型案例顯示，部分騙保行為甚至是“醫(yī)患合謀”。
在安徽省亳州市，審計發(fā)現(xiàn)該市在2015年11月至2016年6月，違規(guī)將7名患者治療中使用的進口材料納入報銷范圍，多給報銷了20.35萬元的醫(yī)療費用。
更“奇葩”的一個案例是，貴州省貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院被審計發(fā)現(xiàn)，在2013年至2015年8月期間，醫(yī)院皮膚科對外合作開展美容服務(wù)，將自費美容服務(wù)項目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?span style="font-family: Times New Roman">78
.審計還在福建省福州市、江西省宜春市發(fā)現(xiàn)，對于一些病人的門診費用不屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的，當?shù)蒯t(yī)院將門診病人辦理“掛床住院”，違規(guī)套取醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金，作為單位收入核算。
對此，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非指出，醫(yī)療保險制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費用的敏感度大幅下降，醫(yī)、患多使用醫(yī)療服務(wù)的目標和動機一致，基金超支風險在主要付費方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。
在此情況下，解決醫(yī)?；鸨?ldquo;跑冒滴漏”，除了更多地引入媒體、公眾的監(jiān)督，還要從技術(shù)層面入手，通過信息技術(shù)加強實時監(jiān)控。顧雪非還建議從政策層面調(diào)整和完善醫(yī)保支付方式，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強化成本意識，讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。
