新華社記者劉紅霞 郁瓊源
審計署２４日對外發(fā)布２０１７年第１號公告，聚焦基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計。我國近年來醫(yī)療保險工作總體狀況如何？醫(yī)?；鸸芾硎褂眠€存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關負責人和權威專家日前接受新華社記者采訪，一一予以解答。
醫(yī)?；救采w 保障水平穩(wěn)步升
據悉，本次審計抽查了２８個省本級（含新疆生產建設兵團）、１６６個市本級和５６９個縣（市、區(qū)）２０１５年和２０１６年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額３４３３.１３億元，延伸調查了３７１５個定點醫(yī)療機構、２００２個定點零售藥店以及其他相關單位。
公告顯示，截至２０１６年６月，基本醫(yī)療保險制度已經覆蓋全部審計地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險基本實現全覆蓋。審計地區(qū)２０１５年享受基本醫(yī)療保險待遇人次較２０１２年增長３２.７８％。部分地區(qū)已合并實施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
“總體上看，審計地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網已經建成，為實現人人病有所醫(yī)提供了制度保障。”審計署社會保障審計司司長陳太輝告訴記者。
覆蓋面不斷擴大的同時，我國醫(yī)療保障能力也在穩(wěn)步提升。審計結果顯示，２０１５年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較２０１２年增長了６７.６９％和６２.１９％；審計地區(qū)２０１５年基本醫(yī)療保險基金收入、支出、年末結余分別較２０１２年增長了５７％、５８％和６８％，基金運行總體安全平穩(wěn)。
審計結果還顯示，截至２０１６年６月，審計地區(qū)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店數量分別較２０１２年增長２３.５６％和６３.７６％；２７個省份已建成基本醫(yī)療保險的省級區(qū)域內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)（平臺），審計地區(qū)２０１５年和２０１６年上半年共有５７７.８７萬人次通過省級平臺即時結算異地就醫(yī)費用３６２.１５億元。
“醫(yī)療保險工作在體系建設、保障能力、服務管理方面取得了明顯成效，群眾就醫(yī)負擔較２０１２年進一步減輕，異地結算更加方便。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士說。
監(jiān)管銜接不到位 “跑冒滴漏”常發(fā)生
值得注意的是，本次審計發(fā)現１５.７８億元違規(guī)違法問題資金，雖然僅約占抽查資金總額的０.４６％，但從多個層面反映出醫(yī)?；鸸芾聿灰?guī)范問題。
審計署當天公開的１８９個案例中，大致有三類問題。第一類屬于“內部”問題，表現在部分地區(qū)醫(yī)療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，少數存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至２０１６年６月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居?；鹗杖霊粼履┯囝~共計１９９０４１.６５萬元，未及時上繳財政專戶。
第二類屬于“制度銜接”問題，表現在制度間不銜接造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用，部分封閉運行企業(yè)存在拖欠定點機構醫(yī)療費用等問題。比如，截至２０１６年６月，國電江西電力有限公司等４戶企業(yè)醫(yī)療保險各自封閉運行，涉及參保人數１５.１９萬人。
第三類屬于“外部”問題，表現在部分定點機構或個人騙取套取醫(yī)保基金；部分醫(yī)療機構違規(guī)收費。比如，２０１５年至２０１６年６月，山東省淄博市張店區(qū)建聯藥店等３家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；穑玻叮?６９萬元，作為單位收入核算。
“以上審計發(fā)現的醫(yī)保基金相關問題，屬于典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對于醫(yī)?；鸬那治g和損害，不容忽視。”北京大學經濟學院鄭偉教授說。
而在清華大學楊燕綏教授看來，手段不斷翻新的欺詐醫(yī)保基金現象尤其值得警惕。“在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、醫(yī)患勾結開具大處方的販藥團伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發(fā)達，醫(yī)?；鸬穆┒淳驮蕉?。”她說，“不同醫(yī)療機構之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫(yī)結算的障礙之一。”
加緊督促整改 補齊制度短板
實際上，對于審計發(fā)現并指出的問題，相關地方和部門還是相當重視的。陳太輝介紹，截至２０１６年１０月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金１１.４６億元，撥付財政補貼補助資金４.１８億元，調整會計賬目１４.０７億元，其他問題正在進一步整改中。
顧雪非認為，發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對性的整改和強化管理措施；而發(fā)生率較高的問題則意味著，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間。
在鄭偉看來，要更好發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯動”中的基礎性作用，應當強化外部監(jiān)管，激發(fā)內控動力，創(chuàng)新經辦服務模式。
專家還建議，加強基本醫(yī)保經辦管理隊伍建設；加快建立異地就醫(yī)直接結算機制；加快推進基本醫(yī)保制度整合、建立不同醫(yī)保制度覆蓋人群的轉移接續(xù)機制。
而對于審計工作而言，陳太輝說，下一步將落實好“十三五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃，加大對包括醫(yī)療保險基金在內的各項社會保險基金的審計力度。“通過審計，切實保障資金安全，促進規(guī)范管理，推動完善制度，促進提高效益，充分發(fā)揮審計的重要作用。”
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